Naturheilpraxis VitaFit · Maren Olbrich
Heilpraktikerin & Hypnosetherapeutin
Zusatzbogen zur Anamnese
Raucherentwöhnung mit Hypnose
Ein paar vertiefende Fragen, damit ich deine Situation, deine Beweggründe und deine bisherigen Erfahrungen mit dem Rauchen gut verstehen kann.
Dieser Bogen hilft mir, dein Anliegen rund ums Rauchen vor der Sitzung kennenzulernen, und dir, dich selbst noch einmal in Ruhe damit auseinanderzusetzen.
Deine Angaben werden vertraulich behandelt. Die Hypnose ersetzt keine ärztliche Behandlung. Bitte speichere den ausgefüllten Bogen am Ende als PDF und schicke ihn mir per E-Mail zu.
1
Dein Warum
Warum möchtest du mit dem Rauchen aufhören?
Was ist dein stärkster Beweggrund?
Was erhoffst du dir vom Rauchstopp?
Was soll sich für dich verändern, körperlich, emotional, im Alltag?
z. B. freier atmen, mehr Energie, besser riechen, fitter werden, unabhängiger sein ...
Was wünschst du dir für dich selbst, wenn du nicht mehr rauchst?
Wie möchtest du dich dann fühlen?
2
Deine Motivation
Wie stark ist deine Motivation, mit dem Rauchen aufzuhören?
0
1
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9
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0 = gar nicht10 = ich will es wirklich
3
Dein Rauchverhalten
Wie viele Zigaretten rauchst du durchschnittlich pro Tag?
Wann im Tagesverlauf rauchst du?
z. B. morgens nach dem Aufstehen, nach dem Essen, bei der Arbeit, abends zur Entspannung. Gib gern eine grobe Tagesstruktur an, wann und warum du zur Zigarette greifst.
Wie schnell nach dem Aufwachen rauchst du deine erste Zigarette?
Welche Zigarette ist für dich die wichtigste, und warum?
Rauchst du auch, wenn du krank im Bett liegst?
Ja
Nein
4
Deine Rauchgeschichte
Wie alt warst du ungefähr, als du mit dem Rauchen angefangen hast?
Und wie viele Jahre hast du bisher geraucht?
Was war damals der Auslöser, mit dem Rauchen anzufangen?
z. B. Gruppenzwang, Neugier, Stress, Vorbilder, dazugehören ...
Gab oder gibt es wichtige Bezugspersonen, z. B. Eltern, Partner, die geraucht haben?
5
Frühere Aufhörversuche
Hast du schon einmal versucht, aufzuhören?
Ja
Nein
Wenn ja: wie oft, und mit welchen Methoden?
z. B. Nikotinersatz, kalter Entzug, Willenskraft, Hypnose ...
Was hat dir geholfen, was hat dich wieder rückfällig werden lassen?
Wie sicher bist du im Moment, dass du es diesmal schaffen wirst?
0
1
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6
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9
10
0 = gar nicht sicher10 = ganz sicher
Würdest du auch aufhören, wenn es keine Hypnose gäbe?
Wenn ja, wie könntest du dich selbst oder durch andere dabei unterstützen? Wer wäre für dich ein Unterstützer, und wie?
Ja
Nein
6
Auslöser & Gewohnheiten
In welchen Situationen oder Stimmungen rauchst du besonders viel?
z. B. Stress, Langeweile, Gesellschaft, Autofahren, nach dem Essen ...
Gibt es bestimmte Ritualzigaretten, also fest verknüpfte Handlungen, bei denen du automatisch zur Zigarette greifst?
z. B. mit dem Kaffee, auf dem Balkon, nach bestimmten Gesprächen, auf dem Weg zur Arbeit ...
Was passiert in dir, wenn du merkst, dass keine Zigaretten mehr da sind?
z. B. Unruhe, Panik, das Gefühl, sofort losmüssen, suchst du Ersatz?
Wie gehst du mit Rauchverboten um?
z. B. in öffentlichen Gebäuden, Kino, Zug ...
7
Sorgen & körperliche Signale
Was macht dir am meisten Sorgen oder Angst beim Gedanken ans Aufhören?
z. B. Gereiztheit, Zunehmen, Kontrollverlust, das Gefühl, nicht mehr entspannen zu können ...
Hast du körperliche Symptome oder Beschwerden, die du mit dem Rauchen in Verbindung bringst?
z. B. Kurzatmigkeit, Husten, Engegefühl, Leistungsabfall ...
Ja
Nein
Wie ist dein Atemverhalten?
Fällt es dir leicht, tief und ruhig zu atmen? Oder spürst du beim Ein- oder Ausatmen Einschränkungen?
8
Soziales Umfeld & Zuversicht
Raucht dein Partner oder jemand aus deinem direkten Umfeld?
Ja
Nein
Könntest du in der Anfangszeit auf bestimmte Situationen verzichten, in denen viel geraucht wird?
Ja
Nein
Gibt es Menschen, die du meiden solltest, um Rückfälle zu vermeiden?
Ja
Nein
Oder gibt es Menschen, bei denen du dich besonders gestärkt fühlst?
Ja
Nein
Wie zuversichtlich fühlst du dich derzeit, in diesen Situationen ohne Hypnose nicht zu rauchen?
| Situation | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| In geselliger Runde mit Alkohol | |||||
| Bei Angst und Nervosität | |||||
| Bei Ärger über etwas oder jemanden | |||||
| Bei Konzentrationsverlust | |||||
| Wenn du dich für etwas belohnen willst | |||||
| Bei Stress, um zu entspannen | |||||
| Wenn du eine Pause von einer Tätigkeit machen möchtest | |||||
| Bei Hungergefühlen oder nach dem Essen | |||||
| Morgens direkt nach dem Aufstehen |
1 = überhaupt nicht zuversichtlich5 = völlig zuversichtlich
9
Alternativen & Belohnung
Was könntest du dir stattdessen gönnen, wenn du das Bedürfnis nach einer Zigarette spürst?
z. B. bewusst atmen, Wasser trinken, Bewegung, kurze Auszeit, Musik, etwas Schönes tun ...
Was würdest du dir wünschen, dir regelmäßig als Belohnung oder kleine Freude zu schenken?
ganz ohne Rauch, vielleicht etwas, das dir richtig gut tut und dich motiviert