AUFNAHMEBOGEN

für deinen Hypnosetermin

Dieser Bogen hilft mir, dein Anliegen vor unserer Sitzung kennenzulernen, und dir, dich noch einmal in Ruhe damit auseinanderzusetzen. Deine Angaben werden, ebenso wie die Inhalte der Sitzung, vertraulich behandelt.

Bitte fülle die Felder so vollständig wie möglich aus und sende mir das Ergebnis als PDF an info@naturheilpraxis-vitafit.de zurück.

Kontaktdaten

Bitte gib nur Telefonnummern und E-Mail-Adressen an, bei denen ich mich als deine Hypnosetherapeutin zu erkennen geben darf.

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Beruf

Straße und Hausnr.

PLZ, Ort

E-Mail

Telefon

Mobil

Datum und Uhrzeit des vereinbarten Termins

Familie und Umfeld

Name der Mutter

lebt verstorben

Name des Vaters

lebt verstorben

Meine Eltern sind

zusammen geschieden

Hast du Kinder?

Nein Ja

Wenn ja, wie viele?

Name und Alter der Kinder

Name

Alter

Geschwister (mit Geburtsdatum, damit ich sehe, ob älter oder jünger)

Name

Geburtsdatum

Wie bist du auf mich aufmerksam geworden? Besteht eine Schwangerschaft?

Nein Ja

Schlafen / Entspannen

gut normal schlecht

Erfahrung mit Hypnose

Hast du Hypnose schon einmal erlebt?

Nein Ja

Wer hat dich hypnotisiert? Grund der Hypnose Glaubst du, dass du wirklich in Hypnose warst?

Ja Nein Weiß nicht

Wieso hast du diese Annahme?

Medizinische Patientengeschichte

Bist du derzeit oder warst du in den letzten Jahren in ärztlicher Behandlung oder Therapie (seelisch/psychisch oder körperlich)?

Ja Nein

Wenn ja: warum?

Leidest du / littest du an Langzeiterkrankungen?

Ja Nein

Wenn ja: welche und seit wann?

Diabetes?

JaNein

Thrombose?

JaNein

Gab es einen Missbrauch oder sexuellen Übergriff?

JaNein

Medikamente, Drogen, Rauchen und Abhängigkeiten

Nimmst du zurzeit Medikamente?

Ja Nein

Wenn ja, warum und welche?

Besteht eine Abhängigkeit von Medikamenten?

JaNein

Falls ja, welche?

Rauchst du?

JaNein

Falls ja, wie viel und seit wann?

Hast du Erfahrung mit Drogen gemacht, aktuell oder in der Vergangenheit (außer Tabak)?

JaNein

Falls ja, welche?

Cannabis-Konsum innerhalb der letzten Woche?

JaNein

Alkoholabhängigkeit?

JaNein

Bekannte Erkrankungen

Epilepsie?

JaNein

Wenn ja, wann war der letzte Anfall?

Starkes Asthma?

JaNein

Sonstige Anfallserkrankung?

JaNein

Falls ja, welche?

Herz-Erkrankungen / Behandlung wegen Herzkrankheiten?

JaNein

Falls ja, welche?

Erhebliche Kreislaufprobleme?

JaNein

Dein Blutdruck ist

normal zu hoch zu niedrig

Ansteckende Erkrankungen (z.B. Hepatitis B/C, HIV, etc.)?

JaNein

Falls ja, welche?

Probleme mit Schultern, Armen, Nacken, Händen oder Handgelenken?

JaNein

Falls ja, welche?

Sonstige schwere körperliche Erkrankungen?

JaNein

Falls ja, welche?

Körperliche oder geistige Behinderung?

JaNein

Falls ja, welche?

In Behandlung bei Psychiater oder Neurologe?

JaNein

Falls ja, hast du mit diesem über die Hypnosetherapie gesprochen und hat dieser sein Einverständnis gegeben?

Schwere psychische Erkrankung (Psychose)?

JaNein

Falls ja, welche?

ADS, ADHS oder HKS (Hyperkinetische Störung)?

JaNein

Falls ja, welche?

Andauernde Schmerzen

Andauernde starke Schmerzen?

JaNein

Falls ja, welche?

Auf einer Skala von 1 bis 10: wie stark sind die Schmerzen? __SCALE_Schmerz_staerke__

1 = niedrigster10 = höchster

Seit wann bestehen die Schmerzen? Bei welchem Wert würde sich deine Lebensqualität verbessern? __SCALE_Schmerz_qualitaet__

110

Ängste

Hast du ein Problem mit / Angst vor:

Strand

JaNein

Höhe

JaNein

Wiese

JaNein

Rolltreppe

JaNein

Fahrstuhl

JaNein

Tiere

HundKatzeAnderes

Dein Anliegen

Wegen welcher Themen / Probleme kommst du in die Hypnosetherapie? Hauptgrund für die Sitzung / Thema

Bitte beschreibe, was die wichtigste Veränderung ist, die du mit der Hypnose erreichen willst. So klar und vollständig wie möglich.

Was hast du schon unternommen, um diese Probleme zu lösen / lindern?

Nichts Hausarzt Psychologe Psychiater Kinesiologie Anderes

Ergebnis dieser Behandlungen:

Bitte denk einige Minuten über die Vorteile nach, die du durch diese Veränderung erreichst. Bitte mindestens sieben Vorteile, positiv formuliert (z.B. statt „Ich habe keine Angst mehr": „Ich fühle mich frei und sicher"). Was ist das Problem, das dich am meisten beschäftigt? Beschreibe ein Beispiel. Beschreibe mir deine körperlichen Symptome, wenn das Problem auftritt. Wie behindert dich das im Alltag, im beruflichen Leben, im Leben? (so ausführlich wie möglich) Auf einer Skala von 1 bis 10: wie stark ist dein Problem? (1 = niedrig, 10 = extrem stark) __SCALE_Problem_staerke__ Wie sehr bist du bereit, Veränderungen in deinem Leben zuzulassen? (1 = wenig, 10 = viel) __SCALE_Bereit_veraenderung__ Wie sehr bist du bereit, mit deiner Vergangenheit Frieden zu schließen? (1 = wenig, 10 = sehr stark) __SCALE_Bereit_frieden__ Hast du schon einmal ernsthaft darüber nachgedacht, dir das Leben zu nehmen?

JaNein

Wenn ja, wann?

Deine Stärken und Kraftquellen

Nimm dir einen Moment und denk an das, was dich ausmacht. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten.

Was sind deine größten Stärken? Wann warst du zuletzt richtig stolz auf dich? Was hattest du da geschafft? Gibt es einen Moment in deinem Leben, in dem du dich besonders mutig, stark oder lebendig gefühlt hast? Beschreibe ihn so genau wie möglich. Was gibt dir Kraft? (z.B. Orte, Tätigkeiten, Erinnerungen, Musik)

Belehrung und Einverständniserklärung

Hast du noch Fragen zur Hypnose?

JaNein

Wenn ja, welche?

Ich bestätige hiermit, über die Hypnose entsprechend aufgeklärt worden zu sein und alle Angaben korrekt gemacht zu haben. Ich erlaube die Durchführung der Hypnosetherapie.

Alle Patienten- und Therapieinhalte sind vertraulich.

Eine Hypnosetherapeutin diagnostiziert keine somatischen Krankheiten und macht keine Heilversprechungen. Auch in meinem Fall ist dies nicht geschehen.

Der Besuch bei der Hypnosetherapeutin ersetzt nicht die professionelle ärztliche Beratung oder Behandlung. Mir wurde in keiner Form davon abgeraten, ärztliche oder anderweitige professionelle Beratung oder Behandlung aufzusuchen oder weiterzuführen, und/oder Medikamente einzunehmen oder abzusetzen, ohne die ausdrückliche Zustimmung eines Vertrauensarztes.

Die Hypnose dient der Entspannung und der Begleitung bei meinem persönlichen Anliegen. Sie ersetzt keine ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung.

Kontakt per E-Mail (zwecks Qualitätskontrolle und Follow-up) ist erlaubt

JaNein

Datum

Name (gilt als Unterschrift)

Kleine Hinweise für deinen Termin

Harte Kontaktlinsen: Bitte nimm diese vor der Sitzung heraus, damit du dich besser entspannen kannst.

Toilette: Bitte geh vor der Sitzung, falls nötig, noch einmal auf die Toilette.

Kaugummi: Bitte entferne Kaugummi, falls vorhanden.

Handy: Bitte schalte dein Handy ganz aus.

Rauschmittel: Kein Alkohol- oder Drogenkonsum vor der Sitzung.

Maren Olbrich ∞ Heilpraktikerin ∞ Naturheilpraxis VitaFit ∞ 0176-43641699
info@naturheilpraxis-vitafit.de ∞ naturheilpraxis-vitafit.de

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